O diabetu

Léčba pomocí perorálních antidiabetik

MUDR.DAGMAR BARTÁŠKOVÁ

Počet lidí, kteří onemocní diabetem 2. typu, rok od roku strmě stoupá. Důvodem je náš životní styl: nadváha, méně pohybu, stresy. V České republice vzrostl výskyt diabetu mezi léty 1980 – 2002 o 110%, a dosáhl 6,5% populace. V současnosti v ČR žije asi 750 000 diabetiků. Chceme-li se věnovat možnostem léčby diabetu 2. typu pomocí perorálních antidiabetik (tedy tablet, které různým způsobem snižují hladinu cukru v krvi), musíme alespoň připomenout proč vůbec je nezbytné cukrovku léčit, jaké jsou cílové hladiny krevního cukru, co může v léčbě udělat sám pacient a co naopak by měl provést lékař. Článek tedy bude zahrnovat následující problematiku:


- vliv vztahu výše hladiny krevního cukru a zdravotních komplikací 
- proč vzniká diabetes druhého typu 
- samostatná kontrola cukrovky 
- základní možnosti léčby diabetu 2. typu 
- léčba diabetu 2. typu perorálními antidiabetiky 

 

 

Vliv vztahu výše hladiny krevního cukru a zdravotních komplikací

 

I lehké dlouhodobé zvýšení hladin krevního cukru vede k nejčastějším zdravotním problémům, které postihují diabetiky 2. typu, totiž k urychlené aterosklerose velkých cév. Důsledkem pak může být předčasný infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, postižení cév nohou, nervů. Naštěstí je prokázáno, že dosažení normálních hladin krevního cukru vede k zamezení vzniku, k zastavení či k zpomalení zdravotních komplikací, které cukrovka může způsobit.



Navzdory řadě studií, které prokázaly příznivý vliv ideální kompenzace na oddálení pozdních komplikací diabetu, ale méně než 12% dospělých diabetiků dosahuje doporučených hodnot HbA1c (průměrná hladina krevního cukru). V roce 2003 provedla Česká diabetologická společnost průzkum mezi cca 3600 diabetiky a zjistila, že pouze 0,9% diabetiků 2. typu má hodnoty HbA1c, krevního tlaku a krevních tuků současně v mezích normy. Správná léčba diabetu totiž neznamená jen normalizaci krevního cukru, ale rovněž normální hodnoty krevního tlaku, krevních tuků. A protože je správná léčba spojena nejen s užíváním léků, ale především se změnou životního stylu a s dodržováním určitých dietních zásad, které pro řadu pacientů nejsou příjemné, není někdy úspěchu v léčbě dosaženo.

 

 

Proč vzniká diabetes druhého typu


Cukrovka 2. typu je onemocnění, na jehož vzniku se podílí více faktorů. Obviňují se vlivy genetické, ale též faktory zevního prostředí (sedavý způsob života, nesprávná životospráva, nadváha, stresy).



První poruchou, která ve svém důsledku vede k vzestupu cukru v krvi je snížená citlivost buněk těla na vlastní inzulín (tzv. inzulínová resistence). Inzulín je totiž alfou a omegou v hospodaření s krevním cukrem. Je to hormon, který způsobuje přechod cukru z krve, kam se dostane po požití z potravy, do všech buněk těla. Zde tento cukr funguje jako základní hybná síla, bez něj by tělo nefungovalo. Pokud na inzulín není tělo citlivé, tak cukr nepřechází z krve do tkání a v krvi se hromadí, vzniká cukrovka.



Druhou velkou poruchou, která se podílí na vzestupu cukru v krvi, je snížení schopnosti slinivky břišní vyrábět inzulín. (tzv. inzulínová deficience). Pokles produkce inzulínu je často pozorován po delší době trvání cukrovky a tak ještě navyšuje vzestup krevního cukru.

 

 

Samostatná kontrola cukrovky


Nezbytnou součástí léčby cukrovky je znalost pacienta o tom, na jaké úrovni by se měla pohybovat jeho hladina krevního cukru, jaký má mít krevní tlak, hmotnost, krevní tuky. Neocenitelným pomocníkem je přístroj, který umožňuje změřit aktuální hladinu krevního cukru (tzv. glykémii): glukometr. Lehce zvýšená glykémie totiž pacienta pokud o ní neví, vůbec neobtěžuje, nemá totiž žádné příznaky. Tělo ale při dlouhodobě zvýšené glykémii reaguje vznikem pozdních komplikací cukrovky. Proto znalost hladiny glykémie vede mnohem lépe k dodržování správného léčebného režimu. Rovněž pro lékaře je důležitým vodítkem pro zvolení optimálního léčebného režimu. K nastavení správného způsobu léčby je totiž velmi důležité znát nejen hladiny lačné glykémie, ale též glykémie po jídle a to nejlépe v domácím prostředí, nikoliv v ordinaci po třech dnech pečlivého dodržování diety, tak jak lze někdy v praktickém životě spatřit.

 

 

Základní možnosti léčby diabetu 2. typu


Pilířem léčby diabetu a to nejen 2. typu, je celoživotní dodržování stravy s výrazným omezením volných cukrů (tedy sladkostí) a pravidelný pohyb. Pokud životospráva nevede k dosažení cílových hladin krevního cukru, přicházejí na řadu perorální antidiabetika. U řady pacientů vydrží léčba pomocí tablet po desítky let, u některých ale dochází k vyčerpání vlastní produkce inzulínu a pak bývá zapotřebí zahájit léčbu inzulínem. V poslední době se mezi tzv. antidiabetika, tedy mezi léky proti diabetu často řadí rovněž léky, které snižují hmotnost. Důvodem je skutečnost, že právě nadváha je alespoň zpočátku diabetu hlavním důvodem nedostatečné citlivosti těla na inzulín a tedy vzestupu cukru v krvi.

 

 


Léčba diabetu 2. typu perorálními antidiabetiky (PAD)

 

S vývojem vědy se stále zlepšují možnosti léčby diabetu. Stále ovšem platí, že žádná tableta nedokáže cukrovku vyléčit. Nicméně vhodně zvoleným lékem nebo častěji kombinací léků, dokážeme udržet hladiny glykémií v normálních nebo alespoň v přiměřených mezích. V následujícím odstavci je uveden přehled lékových skupin, které jsou v současné době k dispozici pro snižování hladin krevního cukru.


 

1.

léky, které zvyšují citlivost těla na vlastní inzulín (inzulínové senzitizéry) BIGUANIDY (zástupci: metformin, glucophage, siofor) Nejrozšířenější lék pro léčbu diabetu 2. typu. Zvyšuje citlivost těla na vlastní inzulín. Jeho nevýhodou je vznik zažívacích obtíží nejčastěji v podobě průjmu u některých pacientů. THIAZOLIDINDIONY (Avandia, Actos) Se objevily v posledních letech. Jiným mechanismem účinku než biguanidy rovněž zlepšují citlivost těla na vlastní inzulín. Používání této lékové skupiny vede navíc ke snížení hodnot krevního tlaku, zlepšení krevních tuků. Tak jako snad každý lék, má své omezení a to zejména u pacientů se srdečním selháváním a se závažným jaterním postižením. Jsou tedy vhodné pro diabetiky s nadváhou, u kterých selhává léčba biguanidy či není tato léčba pacientem snášena. INHIBITORY a GLUKOSIDÁZ (Glucobay) Omezují štěpení cukrů ve střevě a tak zpomalují rychlost vstřebávání cukrů po jídle. Tímto způsobem snižují zejména glykémii po jídle. Nedodržení diety vede obvykle k zažívacím obtížím, nadýmání a k průjmu. U pacientů nejsou příliš oblíbené, rovněž pro vysoké doplatky je jejich užití málo rozšířeno. 
 

2.

léky, které zvyšují uvolňování inzulínu (inzulínová skretagoga) SULFONYLUREOVÁ PAD (maninil, glucobene, amaryl, diaprel, minidiab, glurenorm) Vedou k zvýšenému uvolňování inzulínu ze zásobáren, které jsou uloženy ve slinivce břišní. K tomu, aby léky účinkovaly, musí ovšem slinivka břišní inzulín vyrábět a do zásobáren jej uložit. Všechny výše jmenované léky způsobují pozvolné až 24 hodin trvající vyplavování inzulínu. Mají různě silný účinek na snížení hladiny krevního cukru. GLINIDY (Novonorm) Glinidy jsou na trhu s PAD nejnovější skupinou. Podobně jako sulfonylureová PAD zvyšují uvolňování inzulínu ze slinivky, ale mají rychlý nástup účinku a tak snižují zejména glykémii po jídle. Hyperglykémie po jídle bývá často důvodem zhoršené kompenzace diabetu a podílí se také na postižení velkých cév. Proto u pacientů, kteří mají zaznamenány opakované glykémie po jídle nad 9-10mmo/l jsou jistě vhodným lékem. Svým mechanismem účinku více napodobují zdravou slinivku, užitím těsně před jídlem umožňují uvolnění inzulínu pouze na jídlo. Díky dočasnému působení na období jídla je zde menší počet nežádoucích hypoglykemických příhod (pokles krevního cukru). 
 

3.

Kombinační léčba PAD Při nedostatečném efektu jednotlivých léků lze podávat kombinovanou léčbu. Kombinační léčba znamená spojení dvou účinných látek do jedné tablety. Tento způsob umožňuje podávání nižších dávek léku téměř se shodným účinkem jako dvě účinné látky podané zvlášť. Nejdéle je užívaná kombinace biguanidů se sulfonylureovými preparáty jako např. Glibomet, Glucovance. V poslední době se objevila na trhu velmi vhodná kombinace pro obézní diabetiky 2. typu. Jedná se o kombinaci léku metformin ze skupiny biguanidů s thiazolidindiony. Např.: preparát Avandamet. 


Léky užívané ke snížení hmotnosti: ANTIOBEZITIKA

Antiobezitika jsou stále častěji zařazována mezi tzv. antidiabetické léky a to z toho důvodu, že nadváha pacientů s diabetem 2. typu velmi úzce souvisí s výší hladiny krevního cukru. Redukce hmotnosti o cca 10% výchozí hmotnosti většinou vede k snížení hladin glykémie. Pokud změnou stravovacích návyků a pohybem nedochází ke snížení hmotnosti, je možné u spolupracujících pacientů užít léky, které snížení hmotnosti napomohou. V ČR jsou toho času dostupné dva typu antiobezitik. 
Orlistat (XENICAL) je lék, který snižuje vstřebání tuků ve střevě, dochází tak ke snížení celkové energie, která je potravou přijata. Tento lék je velmi výchovný, neboť nedodržení redukční diety s omezením tuků, vede někdy k skutečně výraznějším průjmům.
Sibutramin (MERIDIE, LINDAXA) je lék, který v mozku ovlivňuje centrum sytosti a pomáhá tak dodržovat dietní režim. Lék není příliš vhodný pro kardiaky, pacienty s obtížně kontrolovanou arteriální hypertenzí, pro pacienty, kteří užívají uklidňující léky.



LÉKY BLÍZKÉ BUDOUCNOSTI

Je řada léků, které jsou ve vývoji a od nichž si slibujeme ještě lepší ovlivnění hladin krevního cukru, méně nežádoucích účinků. Cílem léků je nejen snižovat glykémii, ale působit i na ostatní problematické oblasti, které trápí pacienty s diabetem 2. typu. Snahou výzkumných týmů je vyvinout léky, které snižují glykémii, ale regulují i krevní tlak, snižují krevní tuky, negativně ovlivňují hmotnost. A tyto cíle nejsou již jen hudbou daleké budoucnosti. Na trh se do 1-2 let dostane velmi slibná skupina léků, která se nazývá INKRETINY:
 

1.

Inkretiny jsou hormony zažívacího traktu, které jsou běžně vylučovány buňkami tenkého střeva. V těle pak zvyšují uvolňování inzulínu, navozují pocit sytosti, zpomalují vyprazdňování žaludku po jídle. Tímto způsobem sníží lačnou glykémii a zejména pak glykémii po jídle. V současné době jsou v posledních fázích klinického zkoušení léky, které zvyšují hladinu přirozených inkretinů a tím zvýrazňují jejich účinek. 
 

2.

další lékovou skupinou, která je ve vývoji jsou tzv aktivátory receptoru PPAR α a γ. Působí v cílových buňkách svalových a tukových a mají kombinovaný efekt na glykémii, tuky, ale např. i na aterosklerózu. 
 

3.

Posledním lékem, který zde zmíníme, je RIMONABANT. Tento preparát je rovněž ve fázích klinického zkoušení, což znamená, že jej celosvětově nyní užívají tisíce pacientů a stanovuje se ideální dávkovací schéma a hodnotí se jeho účinnost. Působí v mozku a kromě snižování krevního cukru, snižuje i krevní tuky a hmotnost. 


Jaké shrnutí bychom si měli odnést po přečtení tohoto článku?
Pro každého pacienta s diabetem 2.typu platí, že chce-li být úspěšný při zvládnutí cukrovky, je nezbytností celoživotní dodržování racionální stravy s minimem volných cukrů, dostatek pohybu a dosažení normální hmotnosti. Lékař pak podle výše lačných glykémií a glykémií po jídle, dále pak podle výsledků dalších krevních testů a podle event. přidružených chorob vybere nejvhodnější preparát, který pomůže snížit hladinu krevního cukru do cílových hodnot. Pokud nejsou

 

 

Obezitologie - objednat online Po - Pá, +420 272 917 011